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入会フォーム

Membership Application Form

Webからの入会をご希望される方は以下のフォームよりお申し込みください。

    公益社団法人 日本精神保健福祉士協会について

    構成員番号

    在籍支部

    入会承認日

    西暦年月日

    協会内資格等の有無

    資格例）認定精神保健福祉士、実習指導者講習会修了、基幹研修Ⅰ修了、認定⁩スーパーバイザー等

    あなたについて

    氏名

    フリガナ

    性別

    生年月日

    西暦年月日

    精神保健福祉士以外の資格

    上記以外（詳しくお書きください）

    郵便番号

    住所

    電話番号（携帯番号も可）

    あなたが主たる活動としている現場について

    機関に所属していますか？

    上記の質問に「はい」と回答した方は、以下のA～Fの項目にご回答ください。
    「所属なし」と回答した方は、以下のGの項目にご回答ください。

    A．所属機関の名称

    B．所属機関の郵便番号

    C．所属機関の住所

    D．所属機関の電話番号

    E．所属機関のFAX

    F．所属機関の種別

    その他

    G．当協会の委員会や活動で興味があるものがあれば是非ご記入ください。

    当協会からの連絡等について

    文書等送付先

    福岡県支部定期総会案内の発送のため（公社）日本精神保健福祉士協会への送付先と統一してください。

    メール送信先

    メールアドレス

    メールアドレス（確認用）

    確認のため、もう一度同じメールアドレスをご入力ください。

    機関紙掲載

    お名前・所属機関を機関紙に掲載します。勤務先なしの方は「自宅会員」と表記します。
    機関紙への掲載を拒否される場合は「不承認」をチェックし、「理由」をご記入ください。

    理由